ࡱ;   !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry  !"  FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89q$$If@_0i : sD}MW!"$* [ddNormal$a$1$A$*$3OJ QJ PJB*CJmHsHKHnHtH^JaJ_H<<Default Paragraph Font&&Strong 5^J\PPTekst dymka Znak OJ QJ CJPJnHtH^JaJj!jTekst przypisu koDcowego Znak OJ QJ CJPJnHtH^JaJ616endnote referenceH*@A@annotation referenceCJaJZQZTekst komentarza Znak OJ QJ CJPJnHtH^JaJ`a`Temat komentarza Znak&OJ QJ CJ5PJnHtH^JaJ\JqJ NagBwek Znak OJ QJ CJPJnHtH^JaJFF Stopka Znak OJ QJ CJPJnHtH^JaJHHNagBwek x$OJQJCJPJ^JaJ:B: Tre[ tekstud "/"Lista^J>">Podpis xx $CJ6^JaJ]((Indeks $^J<< Balloon TextOJ QJ CJaJ,, endnote textHHList Paragraph ^]`m$22annotation text!>">annotation subject"5\R2RZawarto[ tabeli#*$ $OJQJCJKHPJaJBUST()  ust. ( np. kodeksu) $dh$a$1$*$^]`OJQJCJ^J\R PKT  punkt#%dh$a$1$^]`A$*$6OJQJCJPJ^J\B*mHsHKHnHtHaJ_HlblDefault&$a$1$A$*$9B*phOJQJCJnH tH aJmHsHKHPJ^J_H,r,GBwka ' p#, ,Stopka ( p#22Zawarto[ ramki) <"z%5CRdPd  d l . x  j!!0":"j""*#8#f#h###2$b$$ %*%X%%&$& '7> FN`^isz|H@*V$f|VV2  !8@D(    T]]C" < C [ %R T_GoBackPGTimes New Roman5Symbol3&ArialiLiberation SerifTimes New Roman7Calibri3ArialGTimes New Roman7CalibriGTimes New Roman5SymbolCTimesNewRomanCTimesNewRoman7Verdana5Tahoma5TahomaS&Liberation SansArialOLucida Sans Unicode5Mangal5MangalIArial Unicode MSSTimesTimes New RomanBhͲB'ͲB'QBg?AA?AA' 0 0 4p44q44l4f4/  /  /  /  Oh+'0( px   Karolina ChrabaszczNormalWaclaw Konewko2@@(i@ޑYm@ޑYm՜.+,D՜.+,\0 P ( AppVersionCompany DocSecurityHyperlinksChangedM 0 Caolan80 6nDl8< $p d` % ; G O b[  "v 8TO ZaBczniki do rozporzdzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki SpoBecznej z dnia 18 lutego 2016 r. (poz. ...........) ZaBcznik nr 1 WZR Nazwa organu wBa[ciwego prowadzcego postpowanie w sprawie [wiadczenia wychowawczego: Adres:  WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO Cz[ I 1. Dane osoby ubiegajcej si o ustalenie prawa do [wiadczenia wychowawczego, zwanej dalej  osob ubiegajc si . ImiNazwisko Numer PESEL*) Stan cywilnyObywatelstwoMiejsce zamieszkania Miejscowo[Kod pocztowy UlicaNumer domuNumer mieszkaniaNumer telefonu (nieobowizkowo)Adres poczty elektronicznej  e-mail (obowizkowo w przypadku skBadania wniosku drog elektroniczn, z wyjtkiem wniosku skBadanego przy u|yciu ePUAP) *) W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, nale|y poda numer i seri dokumentu potwierdzajcego to|samo[. 2. Ustalenie prawa do [wiadczenia wychowawczego na pierwsze dziecko. Zwiadczenie wychowawcze przysBuguje na pierwsze dziecko je|eli dochd rodziny w przeliczeniu na osob nie przekracza kwoty 800,00 zB. Je|eli czBonkiem rodziny jest dziecko niepeBnosprawne, [wiadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko przysBuguje je|eli dochd rodziny w przeliczeniu na osob nie przekracza kwoty 1 200,00 zB. Pierwsze dziecko oznacza jedyne lub najstarsze dziecko w rodzinie w wieku do ukoDczenia 18. roku |ycia; w przypadku dzieci urodzonych tego samego dnia, miesica i roku, bdcych najstarszymi dziemi w rodzinie w wieku do ukoDczenia 18. roku |ycia (czyli w przypadku wieloraczkw) pierwsze dziecko oznacza jedno z tych dzieci wskazane przez osob ubiegajc si. NiepeBnosprawne dziecko oznacza dziecko legitymujce si orzeczeniem o niepeBnosprawno[ci okre[lonym w przepisach o rehabilitacji zawodowej i spoBecznej oraz zatrudnianiu osb niepeBnosprawnych albo orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci. % Wnosz o ustalenie prawa do [wiadczenia wychowawczego na pierwsze dziecko zamieszkujce ze mn oraz pozostajce na moim utrzymaniu (w przypadku zaznaczenia  wypeBni tabel A oraz tabel B w przypadku ubiegania si o [wiadczenie wychowawcze rwnie| na kolejne dzieci). % Nie wnosz o ustalenie prawa do [wiadczenia wychowawczego na pierwsze dziecko zamieszkujce ze mn oraz pozostajce na moim utrzymaniu (w przypadku zaznaczenia  wypeBni tabel B). A. Pierwsze dziecko. *) W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, nale|y poda numer i seri dokumentu potwierdzajcego to|samo[. Osoba ubiegajca si o [wiadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko doBcza do wniosku odpowiednie zaBczniki (o[wiadczenia) dotyczce osignitych dochodw wypeBnione przez czBonkw rodziny. 3. Ustalenie prawa do [wiadczenia wychowawczego na kolejne dziecko/dzieci w wieku poni|ej 18. roku |ycia, inne ni| pierwsze dziecko. Wnosz o ustalenie prawa do [wiadczenia wychowawczego na nastpujce dzieci/dziecko zamieszkujce ze mn oraz pozostajce na moim utrzymaniu ([wiadczenie wychowawcze na drugie i kolejne dziecko przysBuguje do dnia ukoDczenia przez dziecko 18. roku |ycia i przysBuguje niezale|nie od osignitego dochodu): B. Kolejne dziecko/dzieci (poni|sza lista nie obejmuje pierwszego dziecka). 1.Imi Nazwisko PBe  % kobieta % m|czyzna Numer PESEL*)Stan cywilnyObywatelstwoData urodzenia (dd-mm-rrrr) 2.ImiNazwiskoPBe % kobieta % m|czyznaNumer PESEL*)Stan cywilnyObywatelstwoData urodzenia (dd-mm-rrrr) 3.ImiNazwiskoPBe% kobieta % m|czyznaNumer PESEL*)Stan cywilnyObywatelstwoData urodzenia (dd-mm-rrrr) 4. ImiNazwiskoPBe% kobieta % m|czyznaNumer PESEL*)Stan cywilnyObywatelstwoData urodzenia (dd-mm-rrrr)5.ImiNazwiskoPBe % kobieta % m|czyznaNumer PESEL*)Stan cywilnyObywatelstwoData urodzenia (dd-mm-rrrr) *) W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, nale|y poda numer i seri dokumentu potwierdzajcego to|samo[. 4. Dane czBonkw rodziny Rodzina oznacza odpowiednio: maB|onkw, rodzicw dzieci, opiekuna faktycznego dziecka (opiekun faktyczny dziecka to osoba faktycznie opiekujc si dzieckiem, je|eli wystpiBa z wnioskiem do sdu opiekuDczego o przysposobienie dziecka) oraz zamieszkujce wsplnie z tymi osobami, pozostajce na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukoDczenia 25. roku |ycia, a tak|e dzieci, ktre ukoDczyBy 25. rok |ycia, legitymujce si orzeczeniem o znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci, je|eli w zwizku z t niepeBnosprawno[ci przysBuguje [wiadczenie pielgnacyjne lub specjalny zasiBek opiekuDczy albo zasiBek dla opiekuna, o ktrym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypBacie zasiBkw dla opiekunw (Dz. U. z 2016 r. poz. 162). Do czBonkw rodziny nie zalicza si dziecka pozostajcego pod opiek opiekuna prawnego, dziecka pozostajcego w zwizku maB|eDskim, a tak|e peBnoletniego dziecka posiadajcego wBasne dziecko. W przypadku gdy dziecko, zgodnie z orzeczeniem sdu, jest pod opiek naprzemienn obydwojga rodzicw rozwiedzionych, |yjcych w separacji lub |yjcych w rozBczeniu, dziecko zalicza si jednocze[nie do czBonkw rodzin obydwojga rodzicw. Osoba samotnie wychowujca dziecko (oznacza to pann, kawalera, wdow, wdowca, osob pozostajc w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sdu, osob rozwiedzion, chyba |e wychowuje wsplnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem) nie wpisuje do skBadu rodziny drugiego z rodzicw dziecka. W skBad mojej rodziny zgodnie z ww. definicj wchodz (zgodnie z ww. definicj nale|y wpisa wszystkich czBonkw rodziny osoby ubiegajcej si o [wiadczenie wychowawcze, w tym dzieci wskazane w tabeli A i B): 1....................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy**) 2....................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy**) 3....................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy**) 4....................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy**) 5....................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy**) 6....................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy**) 7....................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy**) *) W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, nale|y poda numer i seri dokumentu potwierdzajcego to|samo[. **) WypeBni tylko w przypadku ubiegania si o [wiadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko. 5. O[wiadczam, |e orzeczeniem o niepeBnosprawno[ci lub orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci legitymuje si nastpujce dziecko wchodzce w skBad rodziny (wypeBni tylko w przypadku ubiegania si o [wiadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko je[li czBonkiem rodziny jest dziecko legitymujce si ww. orzeczeniem): 1....................................................................................................................................................... (imi i nazwisko dziecka) 2....................................................................................................................................................... (imi i nazwisko dziecka) 6. Organ, do ktrego s opBacane skBadki na ubezpieczenie zdrowotne, o ktrych mowa w art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o [wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z pzn. zm.) (wypeBni tylko w przypadku ubiegania si o [wiadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko): % ZakBad UbezpieczeD SpoBecznych % Kasa Rolniczego Ubezpieczenia SpoBecznego % Wojskowe Biuro Emerytalne % ZakBad Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewntrznych % Biuro Emerytalne SBu|by Wiziennej % Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwo[ci& & & & & & & & & & & & & & & & & & & (nazwa i adres wBa[ciwej jednostki) % inne & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & .. (nazwa i adres wBa[ciwej jednostki) 7. Inne dane (wypeBni tylko w przypadku ubiegania si o [wiadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko): 7.1. Aczna kwota alimentw [wiadczonych na rzecz innych osb spoza rodziny wyniosBa w roku ......... *).......... zB ..... gr. 7.2 W roku kalendarzowym* poprzedzajcym okres, na ktry jest ustalane prawo do [wiadczenia wychowawczego, czBonkowie rodziny osignli dochody: % niepodlegajce opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osb fizycznych na zasadach okre[lonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osb fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z pzn. zm.)  wskazane w pouczeniu do ZaBcznika nr 2 (w przypadku zaznaczenia dodatkowo nale|y doBczy wypeBnione o[wiadczenie czBonka/czBonkw rodziny stanowice ZaBcznik nr 2 do wniosku ), % z dziaBalno[ci podlegajcej opodatkowaniu na podstawie przepisw o zryczaBtowanym podatku dochodowym od niektrych przychodw osiganych przez osoby fizyczne (ryczaBt ewidencjonowany lub karta podatkowa), pomniejszony o nale|ny zryczaBtowany podatek dochodowy i skBadki na ubezpieczenia spoBeczne i zdrowotne (w przypadku zaznaczenia dodatkowo nale|y doBczy wypeBnione o[wiadczenie czBonka/czBonkw rodziny stanowice ZaBcznik nr 3 do wniosku), % uzyskane z gospodarstwa rolnego, (w przypadku zaznaczenia dodatkowo nale|y doBczy o[wiadczenie czBonka/czBonkw rodziny stanowice wypeBnione ZaBcznik nr 3 lub ZaBcznik nr 4 do wniosku). *) Wpisa rok kalendarzowy, z ktrego dochd stanowi podstaw ustalenia dochodu rodziny (w przypadku ubiegania si o [wiadczenie wychowawcze na okres trwajcy od 1 kwietnia 2016 r. do 30 wrze[nia 2017 r., nale|y wpisa rok 2014). Ponadto dochodem rodziny osoby ubiegajcej si o [wiadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko s przychody podlegajce opodatkowaniu na zasadach okre[lonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osb fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, nale|ny podatek dochodowy od osb fizycznych, skBadki na ubezpieczenia spoBeczne niezaliczone do kosztw uzyskania przychodu oraz skBadki na ubezpieczenie zdrowotne  dane o tych dochodach organ uzyskuje samodzielnie. 7.3. Informacja na temat sytuacji zwizanych z uzyskaniem lub utrat dochodu (wypeBni tylko w przypadku ubiegania si o [wiadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko): W roku kalendarzowym poprzedzajcym okres, na ktry jest ustalane prawo do [wiadczenia wychowawczego, lub po tym roku: % nastpiBa utrata przez czBonka rodziny dochodu**), % nie nastpiBa utrata przez czBonka rodziny dochodu. W roku kalendarzowym poprzedzajcym okres, na ktry jest ustalane prawo do [wiadczenia wychowawczego, lub po tym roku: % nastpiBo uzyskanie przez czBonka rodziny dochodu***), % nie nastpiBo uzyskanie przez czBonka rodziny dochodu. **) Utrata dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 19 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy paDstwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 195), oznacza utrat dochodu spowodowan: uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, - utrat prawa do zasiBku lub stypendium dla bezrobotnych, - utrat zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - utrat zasiBku przedemerytalnego lub [wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego [wiadczenia kompensacyjnego, a tak|e emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, - wyrejestrowaniem pozarolniczej dziaBalno[ci gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie dziaBalno[ci gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z pzn. zm.), - utrat zasiBku chorobowego, [wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiBku macierzyDskiego, przysBugujcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - utrat zasdzonych [wiadczeD alimentacyjnych w zwizku ze [mierci osoby zobowizanej do tych [wiadczeD lub utrat [wiadczeD pieni|nych wypBacanych w przypadku bezskuteczno[ci egzekucji alimentw w zwizku ze [mierci osoby zobowizanej do [wiadczeD alimentacyjnych, - utrat [wiadczenia rodzicielskiego, - utrat zasiBku macierzyDskiego, o ktrym mowa w przepisach o ubezpieczeniu spoBecznym rolnikw,  utrat stypendium doktoranckiego okre[lonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r.  Prawo o szkolnictwie wy|szym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, z pzn. zm.). ***) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 20 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy paDstwa w wychowywaniu, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: - zakoDczeniem urlopu wychowawczego, - uzyskaniem prawa do zasiBku lub stypendium dla bezrobotnych, - uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - uzyskaniem zasiBku przedemerytalnego lub [wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego [wiadczenia kompensacyjnego, a tak|e emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, - rozpoczciem pozarolniczej dziaBalno[ci gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie dziaBalno[ci gospodarczej, - uzyskaniem zasiBku chorobowego, [wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiBku macierzyDskiego, przysBugujcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - uzyskaniem [wiadczenia rodzicielskiego, - uzyskaniem zasiBku macierzyDskiego, o ktrym mowa w przepisach o ubezpieczeniu spoBecznym rolnikw,  uzyskaniem stypendium doktoranckiego okre[lonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r.  Prawo o szkolnictwie wy|szym. Cz[ II O[wiadczenie dotyczce ustalenia prawa do [wiadczenia wychowawczego na dziecko O[wiadczam, |e: - powy|sze dane s prawdziwe, - zapoznaBam/zapoznaBem si z warunkami uprawniajcymi do [wiadczenia wychowawczego, - na dziecko/dzieci, na ktre ubiegam si o [wiadczenie wychowawcze, nie jest pobierane w tej lub innej instytucji [wiadczenie wychowawcze, - peBnoletnie dziecko/dzieci, na ktre ubiegam si o [wiadczenie wychowawcze, nie jest/nie s uprawnione do [wiadczenia wychowawczego na wBasne dziecko, - dziecko/dzieci, na ktre ubiegam si o [wiadczenie wychowawcze nie pozostaje/nie pozostaj w zwizku maB|eDskim ani nie zostaBo/nie zostaBy umieszczone w pieczy zastpczej, instytucji zapewniajcej caBodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spoBecznej, mBodzie|owym o[rodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakBadzie poprawczym, areszcie [ledczym, zakBadzie karnym, a tak|e szkole wojskowej lub innej szkole, je|eli instytucje te zapewniaj nieodpBatne peBne utrzymanie, - czBonkowi rodziny nie przysBuguje na dziecko [wiadczenie wychowawcze lub [wiadczenie o charakterze podobnym do [wiadczenia wychowawczego za granic lub przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego lub dwustronne umowy midzynarodowe o zabezpieczeniu spoBecznym stanowi, |e przysBugujce za granic [wiadczenie nie wyBcza prawa do takiego [wiadczenia na podstawie ustawy, % nie przebywam poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*) w paDstwie, w ktrym maj zastosowanie przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego**), % przebywam poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*) w paDstwie, w ktrym maj zastosowanie przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego**), % czBonek mojej rodziny, w rozumieniu art. 2 pkt 16 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy paDstwa w wychowywaniu dzieci, nie przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*) w paDstwie, w ktrym maj zastosowanie przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego**). % czBonek mojej rodziny, w rozumieniu art. 2 pkt 16 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy paDstwa w wychowywaniu dzieci, przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*) w paDstwie, w ktrym maj zastosowanie przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego**). *) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwizanego z podjciem przez dziecko ksztaBcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej. **) Przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego maj zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Chorwacji, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, WBoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Aotwy, Malty, Polski, SBowacji, SBowenii, Wgier, BuBgarii, Rumunii, Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii. W przypadku zmian majcych wpByw na prawo do [wiadczenia wychowawczego, w szczeglno[ci zaistnienia okoliczno[ci wymienionych w o[wiadczeniu, uzyskania dochodu lub wystpienia innych okoliczno[ci majcych wpByw na prawo do [wiadczenia wychowawczego, w tym zwizanych z konieczno[ci ponownego ustalenia prawa do tego [wiadczenia na podstawie art. 7 ust. 1-4 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy paDstwa w wychowywaniu dzieci, osoba ubiegajca si jest obowizana niezwBocznie powiadomi o tych zmianach podmiot realizujcy [wiadczenie wychowawcze. Niepoinformowanie organu wBa[ciwego prowadzcego postpowanie w sprawie [wiadczenia wychowawczego o zmianach, o ktrych mowa powy|ej, mo|e skutkowa powstaniem nienale|nie pobranego [wiadczenia wychowawczego, a w konsekwencji - konieczno[ci jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opznienie. Obowizek informowania o zmianach w sytuacji dochodowej rodziny, w szczeglno[ci uzyskania dochodu, dotyczy wyBcznie osb ubiegajcych si/otrzymujcych [wiadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko. Prosz o wpBat [wiadczenia wychowawczego na nastpujcy nr rachunku bankowego  w banku& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (nazwa banku) Do wniosku doBczam nastpujce dokumenty (o[wiadczenia s tak|e dokumentami): 1)  ......................... 2)  ......................... 3)  ......................... 4)  ......................... Pouczenie Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy paDstwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 195) [wiadczenie wychowawcze przysBuguje: matce, ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka (opiekun faktyczny dziecka to osoba faktycznie opiekujc si dzieckiem, je|eli wystpiBa z wnioskiem do sdu opiekuDczego o przysposobienie dziecka) albo opiekunowi prawnemu dziecka. Zwiadczenie wychowawcze przysBuguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: a) do ktrych stosuje si przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego, b) je|eli wynika to z wi|cych Rzeczpospolit Polsk dwustronnych umw midzynarodowych o zabezpieczeniu spoBecznym, c) przebywajcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w zwizku z okoliczno[ciami, o ktrych mowa w art. 127 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z pzn. zm.), je|eli zamieszkuj z czBonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, d) posiadajcym kart pobytu z adnotacj  dostp do rynku pracy , je|eli zamieszkuj z czBonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, z wyBczeniem obywateli paDstw trzecich, ktrzy uzyskali zezwolenie na prac na terytorium paDstwa czBonkowskiego na okres nieprzekraczajcy sze[ciu miesicy, obywateli paDstw trzecich przyjtych w celu podjcia studiw oraz obywateli paDstw trzecich, ktrzy maj prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy. Zwiadczenie wychowawcze przysBuguje do dnia ukoDczenia przez dziecko 18. roku |ycia (art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy paDstwa w wychowywaniu dzieci). Prawo do [wiadczenia wychowawczego przysBuguje osobom, o ktrych mowa w pkt 1 i 2, je|eli zamieszkuj na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres, w ktrym maj otrzymywa [wiadczenie wychowawcze, chyba |e przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego lub dwustronne umowy midzynarodowe o zabezpieczeniu spoBecznym stanowi inaczej. Zwiadczenie wychowawcze nie przysBuguje, je|eli: 1) dziecko pozostaje w zwizku maB|eDskim (art. 8 pkt 1 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy paDstwa w wychowywaniu dzieci); 2) dziecko zostaBo umieszczone w instytucji zapewniajcej caBodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spoBecznej, schronisku dla nieletnich, mBodzie|owym o[rodku wychowawczym, zakBadzie poprawczym, areszcie [ledczym, zakBadzie karnym, a tak|e szkole wojskowej lub innej szkole, je|eli instytucje te zapewniaj nieodpBatnie peBne utrzymanie, albo w pieczy zastpczej (art. 8 pkt 2 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy paDstwa w wychowywaniu dzieci); 3) peBnoletnie dziecko ma ustalone prawo do [wiadczenia wychowawczego na wBasne dziecko (art. 8 pkt 3 ustawy). Zwiadczenie wychowawcze nie przysBuguje czBonkowi rodziny, je|eli na dziecko przysBuguje [wiadczenie wychowawcze lub [wiadczenie o charakterze podobnym do [wiadczenia wychowawczego za granic, chyba |e przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego lub dwustronne umowy midzynarodowe o zabezpieczeniu spoBecznym stanowi inaczej (art. 8 pkt 4 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy paDstwa w wychowywaniu dzieci). O[wiadczam, |e zapoznaBam/zapoznaBem si z powy|szym pouczeniem. O[wiadczam, |e jestem [wiadomy/[wiadoma odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. ................................................................................................................ (miejscowo[, data i podpis osoby ubiegajcej si) ZaBcznik nr 2 WZR .................................................. (imi i nazwisko czBonka rodziny) OZWIADCZENIE CZAONKA RODZINY O DOCHODACH OSIGNITYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJCYM OKRES, NA KTRY USTALANE JEST PRAWO DO ZWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO, INNYCH NI{ DOCHODY PODLEGAJCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREZLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PyN. ZM.)* O[wiadczam, |e w roku kalendarzowym** ........................................ uzyskaBam/uzyskaBem dochd w wysoko[ci .................... zB ................... gr z tytuBu: 1) gospodarstwa rolnego***) - .......................................... zB (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ......................) 2) ..................................................................................................................................................... 3) ..................................................................................................................................................... 4) ..................................................................................................................................................... *) O[wiadczenie wypeBnia i podpisuje ka|dy czBonek rodziny, ktry osignB ww. dochd. **) Wpisa rok kalendarzowy, z ktrego dochd stanowi podstaw ustalenia dochodu rodziny w przypadku ubiegania si o [wiadczenie wychowawcze (w przypadku ubiegania si o [wiadczenie wychowawcze na okres trwajcy od 1 kwietnia 2016 r. do 30 wrze[nia 2017 r., nale|y wpisa rok 2014). ***) 12 x przecitna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzajcym okres, na ktry ustalane jest prawo do [wiadczenia wychowawczego x kwota miesicznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogBaszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa GBwnego Urzdu Statystycznego. Pouczenie O[wiadczenie obejmuje nastpujce dochody niepodlegajce opodatkowaniu na podstawie przepisw o podatku dochodowym od osb fizycznych (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o [wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z pzn. zm.)) : - renty okre[lone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidw wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - renty wypBacone osobom represjonowanym i czBonkom ich rodzin przyznane na zasadach okre[lonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidw wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - [wiadczenia pieni|ne oraz ryczaBt energetyczny okre[lone w przepisach o [wiadczeniu pieni|nym i uprawnieniach przysBugujcych |oBnierzom zastpczej sBu|by wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach wgla, kamienioBomach, zakBadach rud uranu i batalionach budowlanych, - dodatek kombatancki, ryczaBt energetyczny i dodatek kompensacyjny okre[lone w przepisach o kombatantach oraz niektrych osobach bdcych ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, - [wiadczenie pieni|ne okre[lone w przepisach o [wiadczeniu pieni|nym przysBugujcym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzesz Niemieck lub Zwizek Socjalistycznych Republik Radzieckich, - emerytury i renty otrzymywane przez osoby, ktre utraciBy wzrok w wyniku dziaBaD w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostaBych po tej wojnie niewypaBw i niewybuchw, - renty inwalidzkie z tytuBu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz czBonkw ich rodzin, renty wypadkowe osb, ktrych inwalidztwo powstaBo w zwizku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy, - zasiBki chorobowe okre[lone w przepisach o ubezpieczeniu spoBecznym rolnikw oraz w przepisach o systemie ubezpieczeD spoBecznych, - [rodki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rzdw paDstw obcych, organizacji midzynarodowych lub midzynarodowych instytucji finansowych pochodzce ze [rodkw bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umw zawartych z tymi paDstwami, organizacjami lub instytucjami przez Rad Ministrw, wBa[ciwego ministra lub agencje rzdowe, w tym rwnie| w przypadkach, gdy przekazanie tych [rodkw jest dokonywane za po[rednictwem podmiotu upowa|nionego do rozdzielania [rodkw bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotw, ktrym ma sBu|y ta pomoc, - nale|no[ci ze stosunku pracy lub z tytuBu stypendium osb fizycznych majcych miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywajcych czasowo za granic - w wysoko[ci odpowiadajcej rwnowarto[ci diet z tytuBu podr|y sBu|bowej poza granicami kraju ustalonych dla pracownikw zatrudnionych w paDstwowych lub samorzdowych jednostkach sfery bud|etowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r.  Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z pzn. zm.), - nale|no[ci pieni|ne wypBacone policjantom, |oBnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych u|ytych poza granicami paDstwa w celu udziaBu w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia siB paDstwa albo paDstw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobie|enia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a tak|e nale|no[ci pieni|ne wypBacone |oBnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom peBnicym funkcje obserwatorw w misjach pokojowych organizacji midzynarodowych i siB wielonarodowych, - nale|no[ci pieni|ne ze stosunku sBu|bowego otrzymywane w czasie sBu|by kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, PaDstwowej Stra|y Po|arnej, Stra|y Granicznej, Biura Ochrony Rzdu, obliczone za okres, w ktrym osoby te uzyskaBy dochd, - dochody czBonkw rolniczych spBdzielni produkcyjnych z tytuBu czBonkostwa w rolniczej spBdzielni produkcyjnej, pomniejszone o skBadki na ubezpieczenia spoBeczne, - alimenty na rzecz dzieci, - stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. z 2014 r. poz. 1852, z pzn. zm.), stypendia doktoranckie okre[lone w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005r.  Prawo oszkolnictwie wy|szym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, zpzn. zm.), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom, - kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osb fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujce czynno[ci zwizane z peBnieniem obowizkw spoBecznych i obywatelskich, - nale|no[ci pieni|ne otrzymywane z tytuBu wynajmu pokoi go[cinnych w budynkach mieszkalnych poBo|onych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywajcym na wypoczynku oraz uzyskane z tytuBu wy|ywienia tych osb, - dodatki za tajne nauczanie okre[lone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r.  Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2014 r. poz. 191, z pzn. zm.), - dochody uzyskane z dziaBalno[ci gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej okre[lonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, - ekwiwalenty pieni|ne za deputaty wglowe okre[lone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsibiorstwa paDstwowego  Polskie Koleje PaDstwowe , - ekwiwalenty z tytuBu prawa do bezpBatnego wgla okre[lone w przepisach o restrukturyzacji grnictwa wgla kamiennego w latach 2003-2006, - [wiadczenia okre[lone w przepisach o wykonywaniu mandatu posBa i senatora, - dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, - dochody uzyskiwane za granic Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapBacone za granic Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz skBadki na obowizkowe ubezpieczenia spoBeczne i obowizkowe ubezpieczenie zdrowotne, - renty okre[lone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarw wiejskich ze [rodkw pochodzcych z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarw wiejskich z udziaBem [rodkw Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarw Wiejskich, - zaliczk alimentacyjn okre[lon w przepisach o postpowaniu wobec dBu|nikw alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, - [wiadczenia pieni|ne wypBacane w przypadku bezskuteczno[ci egzekucji alimentw, - pomoc materialn o charakterze socjalnym okre[lon w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 wrze[nia 1991 r. o systemie o[wiaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156, zpzn. zm.) oraz pomoc materialn okre[lon w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wy|szym,  [wiadczenie pieni|ne i pomoc pieni|n okre[lone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r. o dziaBaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodw politycznych (Dz. U. poz. 693, z pzn. zm.),  kwoty otrzymane na podstawie art. 27f ust. 8-10 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osb fizycznych,  [wiadczenie rodzicielskie,  zasiBek macierzyDski, o ktrym mowa w przepisach o ubezpieczeniu spoBecznym rolnikw. Stypendia, o ktrych mowa w pouczeniu, ktre powinny by wykazane jako dochd niepodlegajcy opodatkowaniu, to m.in.: 1) stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki; 2) przyznane na podstawie ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wy|szym: a) stypendia doktoranckie, okre[lone w art. 200 ww. ustawy, b) stypendia o charakterze socjalnym i zapomogi, takie jak:  stypendia dotyczce studentw, okre[lone w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8 ww. ustawy,  stypendia dotyczce doktorantw, okre[lone w art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 ww. ustawy,  pomoc materialna dla doktorantw przyznawana zgodnie z art. 199a ww. ustawy przez jednostki samorzdu terytorialnego na zasadach okre[lonych w art. 173a ww. ustawy; 3) stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie; 4) stypendium szkolne oraz zasiBek szkolny, tj. stypendia materialne o charakterze socjalnym, wynikajce z ustawy z dnia 7 wrze[nia 1991 r. o systemie o[wiaty. O[wiadczam, |e zapoznaBam/zapoznaBem si z powy|szym pouczeniem. O[wiadczam, |e jestem [wiadomy/[wiadoma odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. ...................................................................................................... (miejscowo[, data i podpis osoby skBadajcej o[wiadczenie) ZaBcznik nr3 WZR ......................................................... (imi i nazwisko czBonka rodziny) OZWIADCZENIE CZAONKA RODZINY ROZLICZAJCEGO SI NA PODSTAWIE PRZEPISW O ZRYCZAATOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTRYCH PRZYCHODW OSIGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O DOCHODZIE OSIGNITYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJCYM OKRES, NA KTRY USTALANE JEST PRAWO DO ZWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO* O[wiadczam, |e w roku kalendarzowym** ........... uzyskaBam/uzyskaBem dochd z dziaBalno[ci opodatkowanej w formie: (zakre[li odpowiedni kwadrat) % ryczaBtu ewidencjonowanego, % karty podatkowej. 1. Dochd po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wynisB .................................................. zB ........ gr. 2. Nale|ne skBadki na ubezpieczenia spoBeczne wyniosBy ........................................... zB ........ gr. 3. Nale|ne skBadki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosBy .......................................... zB ........ gr. 4. Nale|ny zryczaBtowany podatek dochodowy wynisB ............................................. zB ........ gr. O[wiadczam, |e jestem [wiadomy/[wiadoma odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. *) O[wiadczenie wypeBnia i podpisuje ka|dy czBonek rodziny ktry posiada gospodarstwo rolne. **) Wpisa rok kalendarzowy, z ktrego dochd stanowi podstaw ustalenia dochodu rodziny (w przypadku ubiegania si o [wiadczenie wychowawcze na okres trwajcy od 1 kwietnia 2016 r. do 30 wrze[nia 2017 r., nale|y wpisa rok 2014). .......................................... ..................................................................................... (miejscowo[, data) (podpis czBonka rodziny skBadajcego o[wiadczenie) ZaBcznik nr4 WZR ...................................................... (imi i nazwisko czBonka rodziny) OZWIADCZENIE CZAONKA RODZINY O WIELKOZCI GOSPODARSTWA ROLNEGO WYRA{ONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJCYM OKRES, NA KTRY USTALANE JEST PRAWO DO ZWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO* O[wiadczam, |e w roku kalendarzowym ..................... powierzchnia gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych oglnej powierzchni wynosiBa ..................... O[wiadczam, |e jestem [wiadomy/[wiadoma odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. *) O[wiadczenie wypeBnia i podpisuje ka|dy czBonek rodziny ktry posiada gospodarstwo rolne. **) Wpisa rok kalendarzowy, z ktrego dochd stanowi podstaw ustalenia dochodu rodziny (w przypadku ubiegania si o [wiadczenie wychowawcze na okres trwajcy od 1 kwietnia 2016 r. do 30 wrze[nia 2017 r., nale|y wpisa rok 2014). ......................................... ..................................................................................... (miejscowo[, data) (podpis czBonka rodziny skBadajcego o[wiadczenie)  PAGE 1 Imi  NazwiskoPBe  % kobieta % m|czyznaNumer PESEL*)Stan cywilnyObywatelstwoData urodzenia (dd-mm-rrrr)  :   ~ N R ` F P b f h j l n  ( 4 > T v jn<ķڷΈ^JaJOJQJ PJOJQJOJQJ H*OJQJCJaJ EHCJaJCJ5aJ\CJ>*5aJ\OJQJCJ5aJOJQJCJ5aJ\OJQJCJaJOJQJCJ6aJOJQJCJ5^JOJQJCJ^JOJQJ5<z.*PD` *.(&*F¶¶϶㭧َٶCJ6aJOJQJCJ>*5aJ\OJQJOJQJ PJOJQJ H*OJQJjUOJQJCJ5aJ\OJQJCJ65aJ\OJQJCJaJ\OJQJCJ5aJOJQJCJaJOJQJ^JaJOJQJ5^JaJOJQJ/$ 2!6!8!:!>!H!L!^!h!l!n!r!t!x!z!!!!!!!!!!!"","."2"4"6"8":"<">"B"L"^"h"l"n"p"r"t"v""""ȾȫȚȚCJaJOJQJ65OJQJEHCJ5aJCJaJ 5OJQJCJ5aJOJQJCJaJOJQJCJ5aJ\OJQJCJ65aJ\OJQJCJ6aJOJQJCJ65aJOJQJ<"""""""##&#(#,#.#0#2#4#8#:#>#H#Z#d#h#j#l#p########### $$"$$$($*$,$.$0$2$4$:$D$V$`$d$f$h$l$|$$$$$$$$$%%%%"%$%&%(%*%,%0%:%L%V%Z%\%^%`%d%t%z%CJ5aJOJQJ65OJQJEHCJ5aJCJaJOJQJ 5OJQJTz%%%%%%%%%&&&&&& &"&$&&&(&.&''' ' ''''@'B'')4*6***r+t+Z-\- . ..`000:2<222"3T4V455ʽʳʩʩʩʟCJ65aJ\OJQJCJaJ\OJQJCJ5aJOJQJCJ6aJOJQJCJ>*5aJ\OJQJCJ5aJ\OJQJ H*OJQJOJQJ65OJQJEHCJ5aJ 5OJQJCJaJOJQJ75556 66>777777778N9P9R9p9t9v9z9:;;;&;*;,;0;`<<<<<<<<>p>r>t>>>>>?&@(@*@H@L@N@R@T@V@X@2A8A@A^AAAAdCfCCݫCJ6aJOJQJCJ5aJOJQJ \OJQJ H*OJQJ PJOJQJCJPJaJOJQJCJaJOJQJOJQJH*CJaJOJQJH*CJaJOJQJBCDDDE F*5aJ\OJQJCJ5aJOJQJ H*OJQJ ^J OJ QJ OJQJOJ QJ GPRXLf~ƎȎrf,.HL ҾCJ65aJOJQJCJ5aJ\OJ QJ CJ5aJ\OJQJ0J5OJQJ \OJQJ H*OJQJOJQJH*CJaJOJQJCJ5aJOJQJCJaJOJQJA "$&|8<@DFx|~ĘȘʘ >BDFHJLNPRd^֜Ȩ̨Ψ.0ŻCJaJ]OJQJ5]OJQJCJ6^JOJQJCJ^JOJQJ5\OJQJOJQJH*CJaJOJQJCJaJOJQJEpt >BD$  >HLt24 TVZDvz~(d H*OJQJCJaJOJ QJ CJ6aJOJQJCJ5aJ\OJQJOJQJCJaJOJQJCJaJ]OJQJKz~z~TXPTLP.2z~"&PTdh8<BDNR>B$(48vdBDpt  CJ6aJ]OJQJOJQJOJ QJ [`dfh4Jd f   ^ `    D J       z^@DPTVXZ\^`bdCJaJOJ QJ CJ6aJOJQJCJ5aJ\OJQJOJQJCJaJOJQJCJaJ]OJQJOdfhjlnTXVXb.24 @D(,.248<LRdh~Ƿ65OJQJEHCJ5aJ 5OJQJ jUCJaJ]OJQJOJQJCJ6aJOJQJCJaJOJQJCJ5aJ\OJQJH CJaJOJQJ<   yV$$If  p 44F44F4f4/  /  /  /  $If$a$$a$$a$^}]`^]`^}]` P R b H R d #$If$a$$a$$a$V$$If  p 44F44F4f4/  /  /  /  d f h j l {uuu#$If$$If0& p474747474f4/ / / / / / / l n #$Ifs$$If0& p474747474f4/ / / / /  uooo#$If$$IfF:& p474747474f4/ / / / /  sj #$If$a$$$IfF:&* p474747474f4/ / / / /   * , . 5s$$If0:& p474747474f4/ / / / / #$IfO$$If&  p 474747474f4/ / / . 0 2 4 @ V x s$$If0:& p474747474f4/ / / / / #$Ifx z | ~ uooo#$If$$IfF+:& p474747474f4/ / / / /  uoo#$If$$IfF+:& p474747474f4/ / / / /  #$Ifs$$If0& p474747474f4/ / / / /  #$Ife$$If0& p474747474f4/ / /  lnqb]XSN$d$a$$a$$a$$a$ ^]`2$a$ ^]`$$a$ u$$If0&( p474747474f4/ / / / /  (* $a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$ ^]`$$a$$d$d 4!6!8!:!@!J!`!j! $If$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$ j!l!p!r!v!!!d^^^XX&$If$If$$If\( & (p(44F44F4f4/  /  /  /  !!!!!"0"B99999 $If$a$$$IfF( & p44F44F4f4/  /  /  /  /  /  /  /  /  /  /  /  0"2"4"6"8":"d^^^^$If$$If\n& (p(44F44F4f4/  /  /  /  :"<"D"N"`"j"d[[[[ $If$a$$$If\n&y (p(44F44F4f4/  /  /  /  j"l"n"p"r"""d[[UUU$If $If$a$$$If\( &@ (p(44F44F4f4/  /  /  /  """""#*#B99999 $If$a$$$IfF( &i p44F44F4f4/  /  /  /  /  /  /  /  /  /  /  /  *#,#.#0#2#6#8#d^^^^^$If$$If\n& (p(44F44F4f4/  /  /  /  8#:#@#J#\#f#d[[[[ $If$a$$$If\n&P (p(44F44F4f4/  /  /  /  f#h#$$If\( &; (p(44F44F4f4/  /  /  /  /  /  /  /  /  /  /  /  /  /  /  /  h#j#l####$If####,## $If$a$$$If\( & (p(44F44F4f4/  /  /  /  /  /  /  /  /  /  /  /  ## $&$($*$,$.$0$2$[U$If$$If\n& (p(44F44F4f4/  /  /  /   $If$a$ 2$4$<$F$X$b$d[[[[ $If$a$$$If\n& (p(44F44F4f4/  /  /  /  b$d$f$h$~$$d[[UU$If $If$a$$$If\( &. (p(44F44F4f4/  /  /  /  $$$$$% %B99999 $If$a$$$IfF( & p44F44F4f4/  /  /  /  /  /  /  /  /  /  /  /   %"%$%&%(%*%d[[[[ $If$a$$$If\n&~ (p(44F44F4f4/  /  /  /  *%,%2%<%N%X%d[[[[ $If$a$$$If\n& (p(44F44F4f4/  /  /  /  X%Z%\%^%`%v%%d[[[UU$If $If$a$$$If\( &= (p(44F44F4f4/  /  /  /  %%%%%%&B99999 $If$a$$$IfF( & p44F44F4f4/  /  /  /  /  /  /  /  /  /  /  /  &&&& &"&$&d^UUUU $If$a$$If$$If\n& (p(44F44F4f4/  /  /  /  $&&&''' ' 'dUPKFA$a$$a$$a$$a$$a$ ^]`$$$If\n& (p(44F44F4f4/  /  /  /   '''D'.b022X45 66@777$a$  =S^z]`$a$  =S^z]`$a$$a$  =S^z]`$a$  =S^z]`$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$78x9z9:.;0;b<<<>>s$a$  =S^z]`$a$ $a$  =S$a$  =S^z]`$a$$a$  =S^z]`$a$  =S^z]`$a$$a$  =S^z]`$a$  =S^z]`$a$ >>?P@R@T@4AAAADE F{i$a$  =S^z]`$a$$a$$a$ z^z]`$a$ z^z]`$a$ z$a$ z^z]`$a$ z^z]`$a$  =S^z]`$a$  =S^z]`$a$ $a$  =S F>GtGvGIJ,KXKK.LvLLMMMN$a$ $a$$a$^/ ]`^?]`$a$ $a$^]` $a$^\]`$a$$a$$a$ z^z]`$a$  =S^z]`$a$NNPSWXXnZpZrZ^^_`~$a$ $a$ $a$ $a$ $a$ $a$ h^h]`$a$ h^h]`$a$ $a$ $a$ $a$ $a$ $a$  `Taab$cccdDee fg^ixi$a$ ^]`V$a$ ^]`V$a$ ^]`V$a$ ^]`V$a$ ^]`V$a$ h^h]`$a$ h^h]`$a$ $a$ $a$ $a$ $a$  ^ijlmm$oTppqqsxi$a$ ^]`$a$ ^]`$a$ ^]`$a$ ^]`$a$ l^l]`$a$ ^]`;$a$ ^]`V$a$ ^]`V$a$ ^]`V$a$ ^]`V stu8vw xx xxxyyzxi$a$ ^]`$a$ ^]`$a$ ^]`$a$ $a$^]`$a$$a$ $a$ ^]`$a$ ^]`$a$ ^]`$a$ ^]`$a$ ^]` z|؂Th|wr$a$$a$$a$$a$ ^]`$a$ ^]`$a$ ^]`$a$ $a$ $a$ $a$ $a$ ^]`$a$ ^]`$a$ ^]` JL $If$a$$a$ "$&~:<BDz| $If$a$$a$$a$$a$ $a$^]`Ff$If|~ƘȘTP$$If0w p44F44F4f4 $If$a$P$$If0w p44F44F4f4  @BDFHRP$$If0w p44F44F4f4R$$If0wP p44F44F4f4 $If$a$ HJLNPRf`؜rc$a$ ^]`$a$ ^]`$a$ ^]`$a$ %d^]`$a$P$$If0w p44F44F4f4 $If$a$ ʨ̨Ψ02$a$$a$$a$$a$$a$ $a$ $a$ $a$$a$$a$$a$$a$$a$ ^]`$a$ ^]`$a$ ^]`rt@BD&$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$ $a$^]`$a$$a$$a$$a$$a$  @$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$@JLvXZFxz*^]`W^]`W$a$ ^]`W$a$ ^]`W$a$ ^]`W$a$ ^]`W$a$$a$$a$1$$a$1$$a$$a$*f||V|m$a$  ^ ]`$a$  ^ ]`$a$  ^ ]`$a$  ^ ]`$a$  ^ ]`$a$$a$$a$  $a$^]` $a$^]`$a$ h^h]`$a$ h^h]` VRN0|$xi$a$  ^ ]`$a$  ^ ]`$a$  ^ ]`$a$  ^ ]`$a$  ^ ]`$a$  ^ ]`$a$  ^ ]`$a$  ^ ]`$a$  ^ ]`$a$  ^ ]` $Rf:P@&xi$a$ ^]`$a$ ^]`$a$ ^]`$a$ ^]`$a$ ^]`$a$ ^]`$a$ ^]`$a$ ^]`$a$ ^]`$a$  ^ ]` 6xfp$a$ T^T]`V$a$ ^]`V$a$ ^]`V$a$ $a$^]` $a$^]` $a$^]`$a$ ^]`$a$ ^]`$a$ ^]`$a$ ^]` rbdf^$ ]`$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$ ^]`W$a$ ^]`V$a$ ^]`V$a$ ^]`V$a$ ^]`V$a$ T^T]`V fh6$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$^ ]`^$ ]`^$ ]`  F    | ^]`V ^]`V$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$|`BDRTV$a$$a$ hx B$a$$a$$a$ h^h]`$a$ h^h]`$a$$a$$a$$a$ ^]`V ^]`V$a$ ^]`VVXZ\^`bdfhjlnV$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$VXd024 ($a$$a$$a$$a$ ^]` $a$$a$$a$$a$ h^h]`$a$$a$$a$$a$$a$ $a$^]`7$a$$a$  *,02icc$If$$IfFUH_% p44F44F4f4/  /  /  /   $If$a$( 268Nfhtkkkkkkk $If$a$$$IfFUH_% p44F44F4f4/  /  /  /  $If d^^^^$If$$If\E T_% (p(44F44F4f4/  /  /  /       db`^\$$If\E T_% (p(44F44F4f4/  /  /  /  4/ =!"#$o2P10p3P(20LinksUpToDate ScaleCrop ShareDoc15.0000MPiPS Root Entry FCompObjjOle 1Table6Data SummaryInformation(XWordDocument6ObjectPoolDocumentSummaryInformation8